全国医保系统5年追回资金超800亿，如何守护好百姓看病钱、救命钱？

21世纪经济报道记者 林昀肖 北京报道 “医疗保障基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，国家医保局坚决贯彻落实党中央国务院决策部署，打好基金监管组合拳，严厉打击各类违法违规使用医保基金的行为。”9月22日国家医保局在北京召开首次例行新闻发布会，国家医疗保障局基金监管司副司长顾荣向21世纪经济报道等媒体指出。

据了解，今年8月23日，2023年国家医保基金飞行检查在贵州省毕节市启动，覆盖全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团，重点聚焦于医学影像检查、临床检验、康复三个领域，首次将定点零售药店纳入飞检范畴。

顾荣介绍，国家医保局已连续5年联合公安、卫健等部门开展打击欺诈骗保专项整治，今年新加入检察机关和财政部门，专项整治骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，力争做到查处一批重点案件。

值得注意的是，国家医保局已经在全国选取11个省区市和53个统筹地区，开展医保反欺诈大数据应用监管试点，同时进一步积极推进智能审核和监控工作，今年上半年全国智能审核监控追回医保资金9.8亿元。另据了解，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年国家医保局成立以来，全国医保系统追回的医保资金已经达到835亿元。

“看病钱”“救命钱”

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。

据国家医疗保障局办公室副主任付超奇向21世纪经济报道等媒体介绍，2023年1-8月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入20923.33亿元。其中，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入14738.06亿元，基本医疗保险基金（含生育保险）总支出17864.77亿元，职工基本医疗保险基金（含生育保险）支出11257.30亿元。

截至2023年8月，全国99%的职工医保统筹地区建立普通门诊统筹待遇，32.09万家定点医疗机构开通普通门诊统筹结算服务，累计结算13.14亿人次，结算医保基金1240.24亿元；25个省份的约14.14万家定点零售药店开通了门诊统筹报销服务，累计结算1.74亿人次，结算医保基金69.36亿元。

“同时，国家医保局也在着力提高居民医保门诊保障水平，明确有条件的地区可逐步将居民医保门诊用药保障机制覆盖范围从高血压、糖尿病扩大到心脑血管疾病，以新气象新作为推动医疗保障事业高质量发展。” 付超奇介绍称。

为了减轻群众就医负担，国家也在持续推动国家医保谈判以及国家集采。据介绍，2023年的3月到8月，346个协议期内的谈判药品累计报销统计是1.23亿人次，医保基金支出491.7亿元，平均的实际报销比例69.7%。叠加降价和医保报销的双重因素，3月到8月大概半年左右的时间，上述346种谈判药品就已经为患者累计减负1,097亿元。

截至8月底，我国已有23.4万家定点医药机构配备协议期内的谈判药品，其中，定点医疗机构6.5万家，定点零售药店16.9万家，去年新增的91种谈判药已在5.5万家定点医药机构配备。

国家医保局医药管理司司长黄心宇向21世纪经济报道记者表示，下一步，将持续抓好医保药品目录的落地工作，强化监测和调度，优化双通道的机制，不断提高医保目录药品的供应保障水平，切实减轻患者用药负担。“当前，国家医保局已正式启动今年的医保药品申报工作，目前总计388种药品通过形式审查，该局将按照计划开展评审测算和谈判等工作，预计12月初公布目录调整结果，计划从2024年1月1日起正式执行新版医保药品目录。在保持品种总体稳定，准入条件和工作流程基本不变的前提下，国家医保局调整了今年国家药品目录的评审方式。”

另据了解，第八批国家组织药品集采已于7月开始落地实施，39个中选品种平均降价56%，预计将为患者节约费用260亿元。正在开展第九批国家组织药品集采工作，预计将采购40余个品种的药品，涵盖高血压、糖尿病、肿瘤、胃肠道疾病、抗感染、心脑血管疾病等多个领域。第四批的国家组织高值耗材集采目前也正在开展，重点采购人工晶体和运动医学2种高值医用耗材。

国家医保局价格招采司副司长王国栋表示，下一步，集采将持续扩大扩面，坚持上下联动，推进国家集采精细化管理。

专项整治重点领域欺诈骗保

在不断为患者减轻负担的同时，国家医保局也在重点保护老百姓的“看病钱”“救命钱”，保障医保基金的安全，加强基金监管。

据介绍，国家医保局于2023年3月出台部门规章《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局第6号令），规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查提供重要制度保障。

之后，国家医保局又分别于4月、7月印发了《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）、《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保发〔2023〕22号）两份文件，加强医保基金使用常态化监管，聚焦整治重点，严厉打击医保领域违法违规行为，保障医保基金安全规范使用，提高基金使用效率。

在医保基金监管的落实中，国家医保局于近期着重开展工作，顾荣介绍，首先常态化开展飞行检查。2023年度国家飞行检查已于8月启动，将覆盖全国31个省市区和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个群众反映比较集中的领域，同时首次将定点零售药店纳入飞检。

截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展检查。不少省份也参照国家模式开展省级飞行检查，2023年上半年省级飞检已覆盖84个地市，488家定点医疗机构，30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。

除常态化开展飞行检查外，国家医保局也深入开展专项整治，顾荣介绍，国家医保局连续5年联合公安、卫健等部门开展打击欺诈骗保专项整治，2023年检察机关和财政部门也加入进来，联合惩戒的优势更加凸显。

2023年专项整治聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复、理疗等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件，打击一批违法违规行为，规范若干专项领域。

与此同时，国家医保局也积极开展大数据监管，顾荣指出，大数据监管是应对当前日益复杂的医保基金监管形势、破解很多现实的挑战和难题、不断提升监管效率和监管能力的重要举措。

“在2022年工作的基础上，2023年我们在全国选取11个省区市和53个统筹地区，开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。” 顾荣介绍称。

除此之外，国家医保局还持续强化社会监督，顾荣介绍，2023年上半年，全国医保部门收到举报投诉2137件，通过办理群众举报，追回医保基金4233万元，并处行政处罚765万元。同时，国家医保局曝光台及微信公众号公开曝光欺诈骗保典型案例40多起，涉及违规资金超过6,000万元。

在采取上述措施强化医保基金监管的同时，顾荣也指出要加强长效机制建设，围绕异地就医DRG/DIP支付方式改革，门诊共济保障改革等新形势、新任务，深入研究针对性的监管举措，着力破解各类监管挑战和难题。

“下一步国家医保局将继续加大医保基金监管力度，持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，坚决守护好人民群众的看病钱、救命钱。” 顾荣强调。